| דף הבית >> הרשמה לסדנת טראומות ממוקדות |
הרשמה לסדנת EFT לטיפול בטראומות ממוקדות
פרטים אישיים:
שם: _______________________ גיל: ___________ מצב משפחתי: ______________
כתובת: _______________________________
טלפון: _______________ סלולרי: ______________ דוא"ל: _____________________
פרטים נוספים:
תאר/י בקצרה את הארוע הטראומטי שחווית: ____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
האם את/ה נמצא במעקב רפואי כלשהוא? - אנא פרט/י ______________________________
__________________________________________________________________
האם את/ה נוטל/ת תרופות כלשהן באופן קבוע? - אנא פרט/י __________________________
__________________________________________________________________
הערות נוספות: ________________________________________________________
__________________________________________________________________
אני מבק/ת להרשם לסדנא
_________________________ _______________________
שם חתימה
אנא שילחו בדוא"ל ל- michlol9@gmail.com או פקססו ל- 03-6442350
|
|
|
|
|
|
|
AtarimAge בניית אתרים עיצוב אתרים |
.jpg)
